Hälsodeklaration för studerande inför kliniska placeringar inom hälso- och sjukvården

• Information
  På följande flikar ska du intyga att du har uppfyllt kraven för att få göra VFU inom Region Uppsala – vilket innebär att du:
  

  • Är godkänd på Region Uppsalas e-utbildning om Basala hygienrutiner och klädregler.
  • MRSA-provtagning bokad/genomförd när det krävs.
  • Är införstådd med Region Uppsalas rekommendationer om vaccinationer.

  Region Uppsala kan begära stickprov av ifylld hälsodeklaration samt kontrollera i Pingpong att e-utbildning om basala hygienrutiner och klädregler är genomförd.

  Du ska först fylla i uppgifter om vem du är och vilket program du studerar. Det gör du under denna flik. 

• För- och efternamn
• Personnummer
  (ÅÅMMDD-####)
• Adress
• E-postadress
• Ange det program du läser: --- Arbetsterapeutprogrammet Barnmorskeprogrammet Biomedicinska analytikerprogrammet Dietistprogrammet Fysioterapeutprogrammet KUA (Apotekarprogrammet) Kurs Klinikorienterad farmaci 7,5 hp Kurs Sjukvårdsfarmaci Logopedprogrammet Läkarprogrammet Magisterprogrammet i klinisk farmaci Psykologprogrammet Röntgensjuksköterskeprogrammet Sjuksköterskeprogrammet- grundutbildning Socionomprogrammet Specialistsjuksköterskeprogrammet- inriktning akutsjukvård Specialistsjuksköterskeprogrammet- inriktning ambulanssjukvård Specialistsjuksköterskeprogrammet- inriktning anestesi Specialistsjuksköterskeprogrammet- inriktning diabetesvård Specialistsjuksköterskeprogrammet- Inriktning distriktssköterska Specialistsjuksköterskeprogrammet- inriktning hjärtsjukvård Specialistsjuksköterskeprogrammet- inriktning hälso- och sjukvård för barn Specialistsjuksköterskeprogrammet- inriktning intensivvård Specialistsjuksköterskeprogrammet- inriktning kirurgisk vård Specialistsjuksköterskeprogrammet- inriktning onkologisk vård Specialistsjuksköterskeprogrammet- inriktning operationssjukvård Specialistsjuksköterskeprogrammet- inriktning psykiatrisk vård
• Ange vilken termin du läser --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

• Hälsodeklaration för studerande inför klinisk praktik inom vårdverksamhet, blankett:
  DocPlus-ID: DocPlusSTYR-24864
  Version: 4
  Handlingstyp: Instruktion/Rutin
  Godkänt den: 2024-04-04
  Ansvarig: Christina Halford
  Gäller för: Region Uppsala

• Hälsodeklaration för studerande inför kliniska placeringar inom hälso- och sjukvården

  Personal som arbetar inom vården och studerande som genomför klinisk praktik är enligt patientsäkerhetslagen (2010:659 kap 6 §4) (2) skyldiga att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls - vilket bland annat innebär att se till så att patienter inte drabbas av vårdrelaterade infektioner.

  Inför klinisk placering inom Region Uppsalas vårdverksamheter eller vid vårdenheter som har avtal med Region Uppsala ska alla studerande fylla i och underteckna denna hälsodeklaration. Om du är under 18 år ska hälsodeklarationen fyllas i och undertecknas av både dig och målsman. Region Uppsala kan vid behov komma att efterfråga en hälsodeklaration för en specifik studerande.

  Syftet med hälsodeklarationen är både att ge dig en tydlig bild av vad som är viktigt för att skydda dina patienter, dina medarbetare och dig själv mot smitta och sjukdom, och att tydliggöra vilka krav som ska vara uppfyllda inför klinisk placering inom Region Uppsalas hälso- och sjukvård.
  
  Den första delen i Hälsodeklarationen handlar i första hand om möjlig smitta hos dig som studerande (skydda dina patienter). Den andra delen handlar främst om ditt skydd mot olika smittor. Den tredje delen handlar om basala hygienrutiner och klädregler (skydda dina patienter och dig själv).

  OBS!
  Med kliniska placeringar avses: arbetsplatsförlagt lärande (apl), lärande i arbete (LIA), och verksamhetsförlagd utbildning (VFU).

• Del 1. Skydda dina patienter mot smitta

  Allmänt hälsotillstånd

  För att skydda dina patienter är det viktigt att du som studerande inte gör klinisk praktik om du har feber eller allmän sjukdomskänsla.
  
  Om du under de senaste 6 månaderna har haft långdragen feber, långvarig intensiv hosta, eller ofrivilligt har gått ner i vikt är det viktigt att du söker vårdcentral.
  
  Om du har hosta, även långdragen, i efterförloppet till en förkylning hindrar det inte att du gör klinisk praktik.

  Mässling/Röda hund/Vattkoppor

  Om du har haft mässling, röda hund eller vattkoppor har du ett livslångt skydd mot dessa sjukdomar. Om du är född i Sverige mellan 1970 - 1980 så är du vaccinerad mot mässling och röda hund, men enbart med en dos och behöver få ytterligare en dos för att få livslångt skydd. Om du är född i Sverige efter 1980 och har fått alla vaccinationer på Barnavårdscentralen (BVC) och i skolan så är du vaccinerad mot mässling och röda hund med två doser.

  Vaccin mot vattkoppor ingår inte i det svenska barnvaccinationsprogrammet, men man kan ha vaccinerats mot detta på eget initiativ. Man behöver då ha fått två doser för att vara fullvaccinerad.

  Om du är osäker på vilka vaccin du fått, oavsett var du är uppvuxen - kontakta en familjemedlem som kanske vet om du fått dessa vaccin (eller har haft sjukdomen) innan du väljer vet ej i rullisten.
  
  Om du inte är fullvaccinerad och inte har haft mässling, röda hund, eller vattkoppor då rekommenderas vaccination starkt för att skydda både dina patienter och dig själv.

• Mässling

• 1. Har du haft mässlingen? --- Ja Nej Vet ej
• 2. Är du vaccinerad mot mässlingen? --- Ja Nej Vet ej

• Röda hund

• 1. Har du haft röda hund? --- Ja Nej Vet ej
• 2. Är du vaccinerad mot röda hund? --- Ja Nej Vet ej

• Om du är vaccinerad mot mässling och röda hund (båda ingår i samma vaccin) hur många doser har du då fått?

• 1. Ange antal doser du fått: --- 1 dos 2 eller fler doser Vet ej

• Vattkoppor

• 1. Har du haft vattkoppor? --- Ja Nej Vet ej
• 2. Är du vaccinerad mot vattkoppor? --- Ja Nej Vet ej
• 3. Om du är vaccinerad mot vattkoppor, hur många doser har du fått? --- 1 dos 2 eller fler doser Vet ej

• MRSA (Meticillinresistenta Staphylococcus Aureus)

  Studerande som under det senaste halvåret har arbetat eller praktiserat i vård och behandling av patienter utanför Norden ska provtas för MRSA. Detta gäller även för studerande som har vårdats eller fått sjukvårdande behandling utanför Norden under de sista 6 månaderna.

  OBS: om du under studietiden arbetar, gör klinisk praktik inom hälso- och sjukvård eller vårdas som patient på sjukhus utanför Norden ska MRSA-screening göras efter hemkomst vid varje tillfälle.
  
  Kontakta vårdcentral (se telefonnummer via 1177) eller infektionsmottagningen vid Akademiska sjukhuset som utför provtagning efter tidsbeställning (018-611 56 23).

• 1. Har du under de senaste 6 månaderna arbetat inom hälso- och sjukvård (inklusive utbyte eller praktik) eller vårdats som patient på sjukhus i ett land utanför Norden? --- Ja Nej
• 2. Om du svarat JA på fråga 1: Har du testats för MRSA efter hemkomst till Sverige, alternativt ha bokat tid för provtagning?
  OBS! Du ska ha testats för MRSA alternativt bokat tid för provtagning innan du signerar hälsodeklarationsblanketten.
  --- Ja
  OBS! Du ska ha testats för MRSA alternativt bokat tid för provtagning innan du signerar hälsodeklarationsblanketten.

• Hälsodeklaration för studerande inför klinisk praktik inom vårdverksamhet, blankett:
  DocPlus-ID: DocPlusSTYR-24864
  Version: 4
  Handlingstyp: Instruktion/Rutin
  Godkänt den: 2024-04-04
  Ansvarig: Christina Halford
  Gäller för: Region Uppsala

• Del 2. Skydda dig själv mot smitta

  Hepatit

  Hepatit B kan man ha vaccinerats mot som enskild sjukdom, eller med kombinationsvaccin mot både hepatit A och B. Man behöver ha tagit minst tre doser för att vara fullvaccinerad. Sjukdomen är relativt ovanlig i Sverige, men vanligare i flera andra länder, där man kan ha haft infektionen till exempel som barn. Om man har tagit prov som visat att man har haft hepatit B och läkt ut infektionen är man immun och behöver inte vaccinera sig mot detta. 
  
  Om du inte är vaccinerad mot Hepatit B eller om du har fått färre än totalt tre doser, då rekommenderas det att du vaccinerar dig.

• 1. Är du vaccinerad mot hepatit B? --- Ja Nej Vet ej
• 2. Om ja, hur många doser vaccin mot hepatit B har du fått? --- 1 dos 2 doser > 3 doser Vet ej

• Difteri

  Om du är född och uppvuxen i Sverige och har fått alla barnvaccinationer på Barnavårdscentralen (BVC) och i skolan så är du grundvaccinerad mot difteri. Om du är uppvuxen i ett annat land kan du ha vaccinerats, men programmen skiljer sig åt mellan olika länder. 

  Om du är osäker på om du är vaccinerad eller inte, oavsett var du är uppvuxen, kontakta om möjligt en familjemedlem som kanske vet om du fått dessa vaccin innan du kryssar i vet ej.

  Det finns inget vaccinationsprogram för påfyllnadsdoser av difteri, men man kan ha tagit påfyllnadsdoser mot stelkramp på en vaccinationsbyrå eller exempelvis i samband med militärtjänstgöring eller sårskada. I påfyllnadsdoserna för stelkramp ingår oftast även difteri, så ange i kommentaren om du fått stelkrampsvaccin de senaste 20 åren.

  Om du inte är vaccinerad, eller om det är mer än 20 år sedan du vaccinerades eller fick en påfyllnadsdos, då rekommenderas vaccination.

  
  

• 1. Är du vaccinerad mot difteri? --- Ja Nej Vet ej
• 2. Om du är vaccinerad mot difteri, när fick du din senaste påfyllnadsdos? --- < 20 år sedan > 20 år sedan

• Hälsodeklaration för studerande inför klinisk praktik inom vårdverksamhet, blankett:
  DocPlus-ID: DocPlusSTYR-24864
  Version: 4
  Handlingstyp: Instruktion/Rutin
  Godkänt den: 2024-04-04
  Ansvarig: Christina Halford
  Gäller för: Region Uppsala

• Del 3. Skydda dina patienter och dig själv mot smitta

  Basala hygienrutiner och klädregler

  Det viktigaste skyddet mot smitta både för dig själv och för dina patienter är att du har god kunskap om och följer de basala hygienrutiner och klädregler som gäller inom hälso- och sjukvården.

  Inför din första kliniska praktik ska du ha genomgått och blivit godkänd på Region Uppsalas e-utbildning ”BHK-Basala hygienrutiner och klädregler”. Utbildningen tar cirka 15 - 20 minuter att genomföra, se E-utbildning om BHK-Basala hygienrutiner och klädregler, Region Uppsala.se.

  Logga in som extern användare med hjälp av e-legitimation (Bank-id eller Freja Id) och sök ”BHK” i kurskatalogen. När du är godkänd på kursen registreras detta i Pingpong.

  Obs!
  Innan du signerar hälsodeklarationsblanketten ska du ha genomfört och blivit godkänd på Region Uppsalas e-utbildning ”BHK-Basala hygienrutiner och klädregler”

• Jag har genomfört och blivit godkänd på Region Uppsalas e-utbildning om basala hygienrutiner och klädregler --- Ja Nej

• Underskrift – intygande – hälsodeklaration

  Härmed intygar jag att jag:

• är införstådd med att vaccination mot mässling/röda hund/vattkoppor starkt rekommenderas för att skydda mina patienter. --- Ja Nej
• har genomfört och är godkänd på Region Uppsalas e-utbildning om basala hygienrutiner och klädregler. --- Ja Nej
• om jag har vistats i sjukhusmiljö utanför Norden under det senaste halvåret har testats för MRSA, alternativt att jag har bokat tid för och kommer att genomföra provtagning MRSA. --- Ja Nej
• om jag vistas i sjukhusmiljö utanför Norden under studietiden är införstådd med att jag efter hemkomst ska provtas för MRSA. --- Ja Nej

• Genom att skicka in blanketten intygar jag (eller min vårdnadshavare om jag är under 18 år) härmed att jag har svarat sanningsenligt på frågor i flik 1-4 samt att jag har tagit del av all information i blanketten.

• Obs: När du har fyllt i blanketten och skickat in den är det viktigt att du inte stänger ner webbsidan, utan att du stannar kvar på den tills dess att du får en bekräftelse på att ett ärende har skapats.